Wnioskodawca: ......... Sp. z o. o.
z siedzibą w: ..........,
wpisana do rejestru handlowego
prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla .......... w ..........
.......... Wydział Gospodarczy KRS pod numerem ..........
reprezentowana przez ..........

Do: Sądu Rejonowego
Dla .......... w ..........
.......... Wydział Gospodarczy ds. Upadłościowych i Naprawczych
ul. ..........
00-000 ..........

Wniosek dłużnika o ogłoszenie upadłości obejmującej likwidację majątku.

Na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy prawo upadłościowe i naprawcze, wnoszę o ogłoszenie upadłości spółki z ograniczoną odpowiedzialnością .......... z siedzibą w .........., reprezentowanej przez Prezesa Zarządu .........., obejmującej likwidację majątku.

Uzasadnienie

W dniu ..........r. Zarząd Spółki zapoznał się ze wstępnym bilansem spółki za rok .......... . Z przedstawionych w nim informacji wynika, iż sytuacja spółki jest bardzo trudna. Wymagalne zobowiązania spółki wykazane w sprawozdaniu finansowym na koniec ......... wynoszą ......... PLN i przewyższają wartość majątku spółki, który wynosi .......... PLN. Spółka posiada przy tym ograniczone środki finansowe w wysokości .......... PLN.

Spółka jest dłużnikiem trzech wierzycieli na łączną kwotę .......... PLN. Pierwsza wierzytelność – z tytułu niezapłaconych zaliczek na podatek dochodwy Spółki, wynosi na dzień złożenia wniosku .......... PLN. Druga wierzytelność – wobec firmy .......... z siedzibą w .......... za faktury nr .......... z datą płątności .......... wynosi .......... PLN. Trzecia z wierzytelności opiewa na kwotę .......... PLN z tytułu .......... wobec .......... z siedzibą w ........... . Spółka posiada limit kredytowy na koncie bankowym w wysokości .......... PLN na którego spłatę również nie posiada wystarczających środków. Należy przyjąć, że Spółka zaprzestała w sposób trwały i całkowity płacenia długów, terminy płatności niektórych ze zobowiązań sięgają 3 miesięcy.

Na podstawie wstępnego bilansu Zarząd Spółki doszedł do wniosku, że majątek spółki w obecnej chwili nie wystarcza na pokrycie jej długów. Przekonanie to jest tym mocniejsze, iż spółka traci obecnie część klientów oraz zleceń w związku z kryzysem gospodarczym nasilającym się na rynkach zbytu usług Spółki.

Dowód:
- sprawozdanie finansowe na dzień .......... r.
- lista wierzycieli wnioskodawcy
- zestawienie należności i zobowiązań
- umowa linii kredytowej na koncie w banku ..........

Jako Prezes Zarządu Spółki uprawniony do jej jednoosobowego reprezentowania oświadczam, iż:
- majątek Spółki znajduje się w miejscu siedziby spółki
- na rzecz wierzycieli Spółki nie zostały ustanowione żadne zabezpieczenia osobowe ani rzeczowe
- przeciw dłużnikowi nie przysługują nikomu tytuły egzekucyjne
- Spółka nie jest uczestnikiem systemu płatności ani systemu rozrachunku papierów wartościowych w rozumieniu ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o ostateczności rozrachunku w systemach płatności i systemach rozrachunku papierów wartościowych oraz zasadach nadzoru nad tymi systemami (Dz. U. Nr 123, poz. 1351)
- Spółka nie jest spółką publiczną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych (Dz. U. Nr 184, poz. 1539)
- Spółka nie była zobowiązana w ciągu ostatnich 12 miesięcy do sporządzania rachunku przepływów pieniężnych
- wobec Spółki nie toczą się żadne postępowania dotyczące ustanowienia na majątku dłużnika hipotek, zastawów, zastawów rejestrowych i zastawów skarbowych, a także inne postępowania sądowe lub administracyjne
- wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku o ogłoszenie upadłości Spółki są zgodne z prawdą

imię i nazwisko