Wzór oświadczenia podatnika o wyborze podatku liniowego

Podatnik:                                                                   miejscowość, data
imię i nazwisko
adres
NIP

                                                                              Naczelnik Urzędu Skarbowego                                                                               adres

ZAWIADOMIENIE O WYBORZE
UPROSZCZONEJ FORMY OPŁACANIA
MIESIĘCZNYCH ZALICZEK
NA PODATEK DOCHODOWY
OD OSÓB FIZYCZNYCH



Na podstawie art. Art. 44 ust. 6c pkt. 1 ustawy z dnia 26. lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176 z późn. zm.), zawiadamiam, że począwszy od 2011 roku wybieram uproszczoną formę wpłacania zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych. Podstawą obliczenia zaliczki będzie dochód wykazany w zeznaniu rocznym złożonym w roku ubiegłym (2010) w wysokości .............................


______________________
podpis